15. Qu’est-ce qu’une cicatrice pathologique et pourquoi se développe-t-elle ?

La cicatrisation telle que décrite précédemment est le modèle physiologique d’une cicatrisation normale. Mais parfois la cicatrisation ne se fait pas correctement, on parle alors de cicatrices pathologiques, qui peuvent être soit le résultat d’un retard de cicatrisation (entraînant une plaie chronique), soit un excès de processus cicatriciel (Figure 8).

Figure 8. Cicatrisation idéale, insuffisante, excessive.

Ces cicatrisations pathologiques revêtent deux formes cliniques : les cicatrices hypertrophiques et les cicatrices chéloïdes, qui ont une phase initiale identique de cicatrice dite hypertrophique. Elles se distinguent par leur évolution, les cicatrices hypertrophiques simples ont une évolution spontanément favorable après 12 à 18 mois, au prix le plus souvent d’un élargissement cicatriciel, alors que les cicatrices chéloïdes ne présentent aucunetendance à l’amélioration spontanée.

Due à un excès de cicatrisation, la cicatrice hypertrophique est épaisse, érythémateuse, souvent prurigineuse (Figure 9). À la différence des cicatrices chéloïdes, elle reste néanmoins limitée à la zone trauma- tisée et ne présente pas d’extension.

Figure 9. Cicatrice hypertrophique.

Les cicatrices chéloïdes se caractérisent par un excès d’activité lors de la cicatrisation, donnant naissance à des fibres de collagènes épaisses, hyalinisées, désorganisées et excessives (Figure 10) [8]. La matrice extra- cellulaire est alors abondante, tandis que la cellularité est faible. L’aspect est décrit en « pattes de crabe », débordant le lit cicatriciel initial à la différence des cicatrices hypertrophiques.

Figure 10. Cicatrice chéloïde.

Le mécanisme de survenue de ces cicatrices demeure à ce jour mal connu. Plusieurs hypothèses sont avancées: une activation prolongée de la phase proliférative des fibroblastes, une diminution de l’apoptose, une augmentation des inhibiteurs des métalloprotéinases, une diminution de l’activité des collagénases.

Certains facteurs de risque de survenue de ces cicatrices ont été identifiés : phototype foncé, facteurs hormonaux (survenue plus fréquente pendant la grossesse et la puberté), orientation de la plaie par rapport aux lignes de tension cutanée et localisation de la plaie (Figure 11).

Figure 11. Localisation des chéloïdes, fréquentes en rouge et rares en jaune.

Références

1. Singer AJ, Clark RA. Cutaneous wound healing. N Engl J Med 1999 ; 341 : 738-46.
2. Eming SA, Krieg T, Davidson JM. Inflammation in wound repair: molecular and cellular mechanisms. J Invest Dermatol 2007 ; 127 : 514-25.
3. Suivi en ville des plaies chroniques : ulcère veineux de jambe, escarre, plaie du pied diabétique. Assurance maladie, octobre 2015.
4. Plaies aiguës en structure d’urgence. Référentiel de bonnes pratiques. SFMU, 2017 : 32 p.
5. Sgonc R, Gruber J. Age-related aspects of cutaneous wound hea- ling: a mini-review. Gerontology 2013 ; 59 : 159-64.
6. MajtanJ. Honey : an immunomodulator in wound healing.Wound Repair Regen 2014 ; 22 : 187-92.
7. Opletalová K, BlaizotX, Mourgeon B, et al. Maggot therapyfor wound debridement: a randomized multicenter trial. Arch Dermatol 2012 ; 148 : 432-8.
8. van den Broek LJ, Limandjaja GC, Niessen FB, Gibbs S. Human hypertrophic and keloid scar models: principles, limitations and future challenges from a tissue engineering perspective. Exp Der- matol 2014 ; 23 : 382-6.
9. Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement. Recommandations HAS, 2006.
10. La compression médicale dans les affections veineuses chroniques. Fiche de bon usage HAS, 2010.
11. Edmonds M, Lázaro-Martínez JL, Alfayate-García JM, et al. Sucrose octasulfate dressing versus control dressing in patients with neu- roischaemic diabetic foot ulcers (Explorer): an international, multi- centre, double-blind, randomised, controlled trial [published correction appears in Lancet Diabetes Endocrinol 2018]. Lancet Diabetes Endocrinol 2018 ; 6 : 186-96.
12. Reinholz M, Poetschke J, Schwaiger H, Epple A, Ruzicka T, Gauglitz GG. The dermatology life quality index as a means to assess life quality in patientswith different scar types. J Eur Acad Dermatol Venereol2015 ; 29 : 2112-9.