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17. ¿Qué hacer en caso de úlcera de la pierna para lograr su cicatrización?

Las úlceras de pierna afectan al 1 % de la población general y al 5 % de los pacientes mayores de 80 años (Alta Autoridad Sanitaria francesa 2006). La mayoría de las veces se producen por una insuficiencia venosa, pero también pueden ser de origen arterial, como consecuencia de una arteriopatía obliterante de los miembros inferiores, o de origen mixto, es decir, una combinación de insuficiencia venosa y arteriopatía obliterante de los miembros inferiores. Las úlceras venosas pueden ser consecuencia de una insuficiencia venosa debido al mal funcionamiento de las válvulas (que provoca úlceras varicosas) o aparecer tras una flebitis, que provoca una insuficiencia venosa profunda que da lugar a úlceras venosas más difíciles de cicatrizar.


El tratamiento de las úlceras varía según su origen, por lo que es fundamental saber diferenciarlas (Tabla 7). Ante una úlcerade los miembros inferiores, es aconsejable palpar los pulsos periféricos, ya que su desaparición o reducción apunta a una úlcera de origen arterial. Otro elemento clave es la medición del índice tobillo-brazo (ITB). Esta medición, realizada con un Doppler portátil y un tensiómetro manual, es la relaciónentre la presión sistólica del tobilloy la presión sistólica del húmero. El ITB se suele encontrar entre 0,9 y 1,3. Por encima de 1,3 las arterias de las piernas son incompresibles: se trata de mediacal-cosis. Un ITB inferior a 0,9 indicala presencia de una arteriopatía obliterante de los miembros inferiores, que se considera isquemia crítica si el ITB es inferiora 0,5 [9].


Si el médico no dispone del equipo adecuado en la consulta, puede solicitar al radiólogo que mida el ITB mediante ecografía Doppler.


Tabla 7. Principales diferencias entre úlceras venosas y arteriales.


El tratamiento se basa en los resultados de la exploración vascular:

en el caso de las úlceras venosas,el tratamiento consiste en la compresión venosa [10];

en el caso de las úlceras arteriales, la compresión está contraindicada (Figura 12). Es necesario realizar una ecografía Doppler arterial de los miembros inferiores y derivar al paciente a un cirujano vascular.


Figura 12. Úlceras arteriales profundas y necróticas.



Referencias


1. Singer AJ, Clark RA. Cutaneous wound healing. N Engl J Med 1999;341: 738-46.

2. Eming SA, Krieg T, Davidson JM. Inflammation in wound repair: molecular and cellular mechanisms. J Invest Dermatol2007; 127: 514-25.

3. Suivi en ville des plaies chroniques : ulcère veineux de jambe, escarre, plaie du pied diabétique. Assurance maladie, octobre 2015.

4. Plaies aiguës en structure d’urgence. Référentiel de bonnes pratiques. SFMU, 2017: 32 p.

5. Sgonc R, Gruber J. Age-related aspects of cutaneous wound hea- ling: a mini-review. Gerontology 2013; 59: 159-64.

6. Majtan J. Honey: an immunomodulator in wound healing. Wound Repair Regen 2014; 22: 187-92.

7. Opletalová K, BlaizotX, Mourgeon B, et al. Maggot therapyfor wound debridement: a randomized multicenter trial. Arch Dermatol 2012; 148: 432-8.

8. van den Broek LJ, Limandjaja GC, Niessen FB, Gibbs S. Human hypertrophic and keloid scar models: principles, limitations and future challenges from a tissueengineering perspective. ExpDer- matol 2014; 23: 382-6.

9. Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement. Recommandations HAS, 2006.

10. La compression médicale dans les affections veineuses chroniques. Fiche de bon usage HAS, 2010.

11. Edmonds M, Lázaro-Martínez JL, Alfayate-García JM, et al. Sucrose octasulfate dressing versus control dressing in patients with neu- roischaemic diabetic foot ulcers (Explorer): an international, multi- centre, double-blind, randomised, controlled trial [published correction appears in Lancet Diabetes Endocrinol 2018]. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 186-96.

12. Reinholz M, Poetschke J, Schwaiger H, Epple A, Ruzicka T, Gauglitz GG. The dermatology life quality index as a means to assess life quality in patients with different scar types. J Eur Acad Dermatol Venereol2015; 29: 2112-9.



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