Signes cliniques

L’examen clinique de la tête aux pieds est primordial. Plusieurs domaines d’atteintes peuvent être impliqués dans des combinaisons variables d’un sujet à l’autre [8]. Les six domaines à considérer sont les suivants :

•| atteinte cutanée ;

•| atteinte unguéale ;

•| atteinte articulaire périphérique (oligoarticulaire, polyarticulaire, distale, mutilante) ;

•| atteinte axiale ;

•| atteinte enthésitique ;

•| dactylites.

>| Atteinte cutanée et unguéale

Les lésions cutanées caractéristiques du psoriasis doivent être recherchées au niveau ducuir chevelu, des oreilles, de larégion ombilicale, du pli interfessier et des ongles.

>| Atteinte articulaire périphérique

Cette atteinte est prédominante, recouvrant 95 % des cas [16]. Celle-ci est particulière par son caractère hétérogène et son évolution par poussée. Il est habituel de distinguer cinq tableaux cliniques (= sous-types); au cours de la vie, ces sous-types peuvent s’intriquer et se succéder.

Sous-type oligoarticulaire

Ce sous-type concerne 15 à 40 % des cas et se manifeste par l’atteinte d’une à quatre articulations, la distribution de l’atteinte étant typiquement asymétrique. Les articulations atteintes sont le plus souvent les grosses articulations ou les articulations des orteils et des doigts.

Sous-type polyarthrite séronégative asymétrique ou symétrique

Ce sous-type concerne 20 % des patients, certains d’entre eux développent des atteintes très destructrices. Dans ce sous-type, cinq articulations et davantage sont touchées avec une présentation parfois « PR like» (polyarthrite rhumatoïde like). Cependant l’asymétrie de l’atteinte, l’absence d’anti-CCP (antipeptides cycliques citrullinés) et de facteur rhumatoïde et les aspects radiographiques spécifiques du rhumatisme psoriasique permettent de redresser le diagnostic.

Sous-type atteinte distale

Ce sous-type isolé ne concerne que 5 % des patients mais il est souvent associé à d’autres sous-types. L’atteinte concerne les interphalangiennes distales des doigts, des orteils ou les deux. L’inflammation et l’asymétrie de l’atteinte sont caractéristiques. Les radiographies des articulations périphériques montrent souvent une perte osseuse accompagnée d’érosions excentriques, d’un rétrécissement de l’interligne articulaire et d’unenéoformation osseuse caractérisée par une périostite ankylose osseuse et des enthésophytes (Figure 9).

Figure 9. Atteinte radiologique : arthrite érosive avec atteinte des interphalangiennes distales (© Cofer, www.lecofer.org).

Sous-type atteinte arthritique mutilante

Ce sous-type sévère survenant chez 5 % des patients se caractérise par une atteinte déformante et destructrice touchant les mains et les pieds (Figure 10). Il est marqué par une résorption osseuse importante, jusqu’à l’ostéolyse, reconnaissable par l’aspect dit en «lorgnette» des doigts ou des orteils, qui, rétractés, reprennent leur taille à l’étirement.

Figure 10. Atteinte arthritique mutilante.

>| Atteinte axiale

Cette manifestation clinique est prédominante dans 5 % des cas. Elle est marquée par une atteinte du rachis et des sacro-iliaques. L’atteinte rachidienne est caractérisée par des rachialgies inflammatoires prédominant en cervicodorsal davantage qu’en lombaire; quant à l’atteinte sacro-iliaque, elle est le plus souvent asymétrique et peu symptomatique. Ce sous-type est associé dans 50 % des cas à une atteinte périphérique.

Sur le plan radiologique, en cas d’atteinte axiale, les manifestations associées au rhumatisme psoriasique incluent une sacro-iliite unilatérale et des syndesmophytes paramarginaux et verticaux volumineux (alors que dans la spondylarthrite ankylosante, l’atteinte sacro-iliaque est plus volontiers bilatérale et les syndesmophytes paramarginaux sont rares). La localisation préférentielle cervicodorsale et le caractère grossier et asymétrique des syndesmophytes sont caractéristiques.

>| Atteinte enthésitique

Observée chez 30 à 50 % des patients, l’atteinte enthésitique affecte le plus souvent le tendon d’Achille et le fascia plantaire, les enthèses patellaires (infra et supra), la crête iliaque (Figure 11), les épicondyles médiaux et latéraux. Les insertions du supraspinatus peuvent également être touchées.

Figure 11. Enthésopathies diffuses du bassin (© Cofer, www.lecofer.org).

>| Dactylites

Des dactylites sont reportées chez 40 à 50 % des patients. Leur prévalence est plus importante aux 3e et 4e orteils, mais tous les orteils et doigts peuvent être touchés (Figure 12).

Une dactylite est la résultante d’une arthrite de l’interphalangienne distale, de l’interphalangienne proximale et d’une ténosynovite des fléchisseurs. La dactylite peut être aiguë (gonflement, érythème de la peau, douleur) ou chronique (gonflement sans inflammation).

Cet aspect d’orteil ou de doigt « en saucisse » est très évocateur du rhumatisme psoriasique et est souvent associé aux formes sévères, caractérisées par une polyarthrite, des érosions osseuses et des formations osseuses pathologiques.

Figure 12. Dactylites.