3. Les leucémies aiguës

Généralités

Physiopathologie [1]

Envahissement de la moelle par des cellules malignes immatures suite à des mutations survenues dans des précurseurs, soit lymphoïdes, soit myéloïdes, de cellules jeunes donnant respectivement des leucémies aiguës lymphoïdes (LAL) ou des leucémies aiguës myéloïdes (LAM).

La prolifération de ces cellules se fait au niveau de la moelle osseuse et est responsable d’une insuffisance médullaire.

Deux grandes étapes aboutissent à ce type de pathologie :

1. le blocage de la différenciation cellulaire ;
2. la prolifération cellulaire excessive de ces cellules immatures.

Signes cliniques

• Insuffisance médullaire

1. Syndrome anémique: pâleur, asthénie,dyspnée
2. Signes secondaires à la leucopénie (infections ORL, pulmonaire, urinaire)
3. Syndrome hémorragique : hématomes spontanés, épistaxis, bulles hémorragiques intrabuccales, voire hémorragies intracérébrales

• Syndrome tumoral

1. Douleurs osseuses
2. Adénopathies, hépato-splénomégalie
3. Méningite blastique
4. Infiltration cutanée

Signes biologiques

• Hémogramme

1. Hyperleucocytose avec blastes circulants associée ou non à une thrombopénie et une anémie
2. Forme pancytopénique sans blastes circulants
3. Déficit isolé d’une des trois lignées sanguines

Les leucémies aiguës myéloblastiques [1]

Groupe d’hémopathies malignes caractérisées par la prolifération de cellules jeunes

destinées à devenir des polynucléaires, des monocytes, des plaquettes ou encore des globules rouges.

Diagnostic [1]

Le diagnostic de LAM nécessite un examen des frottis sanguins et médullaires (myélogramme). Pour authentifier une LAM, la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)retient comme seuil l’infiltration de la moelle osseuse par plus de 20 % de blastes non lymphoïdes.

Classifications

Deux types de classifications des LAM existent:

• la classification FAB (franco-américano-britannique) [22] qui différencie 8 sous-groupes de LAM, LAM 0 à LAM 7 selon le degré et le type de maturation des blastes ;

• la classification OMS [23] qui différencie 4 classes de LAM en tenant compte d’autres paramètres, en particulier cytogénétiques et biomoléculaires :

1. LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes,
2. LAM avec dysplasie multilignée avec ou sans myélodysplasie préexistante,
3. LAM liée aux traitements,
4. LAM n’appartenant à aucune des trois autres catégories.

Le bilan de l’hémopathie définit les caractéristiques cytogénétiques (caryotype) et moléculaires (mutations géniques) de l’hémopathie, ce qui permet ensuite de classer la pathologique dans un groupe de risque : favorable, intermédiaire ou défavorable.

Stratégies thérapeutiques

Elles diffèrent selon plusieurs critères:

1. liés au patient: âge, état général (PS), comorbidités ;
2. liés aux caractéristiques et au groupe de risque de la maladie : anomalies phénotypiques cytogénétiques, moléculaires et d’autres facteurs tels que l’hyperleucocytose ou le caractère secondaire de la pathologie.

Pour les patients présentant un bon état général sans comorbidités associées, le premier objectif est la rémission complète qui est un préalable nécessaire à une survie à long terme [24].

Le traitement d’induction comprend une chimiothérapie intensive à visée aplasiante permettant la suppression des cellules leucémiques, suivie de la récupération d’une hématopoïèse normale. La rémission complète doit être confirmée par un frottis médullaire riche comportant moins de 5 % de cellules blastiques [24]. Le second objectif est le maintien de la rémission avec des chimiothérapies de consolidation puis une allogreffe de cellules souches pour les formes de pronostic défavorable ou intermédiaire.

Pour les patients non éligibles à l’allogreffe et/ou ayant des comorbidités associées, non éligibles pour une chimiothérapie intensive, l’objectif est le contrôle de la maladie pour assurer un maintien de la qualité de vie [24].

Les leucémies aiguës lymphoblastiques

Groupe d’hémopathies malignes caractérisées

par la prolifération clonale de cellules immatures de la lignée lymphoïde.

Définition

La définition, selon l’OMS, est la présence de plus de 20 % de lymphoblastes dans la moelle osseuse [25].

Les caractéristiques de ces lymphoblastes sont :

1. la prolifération clonale affectant l’hématopoïèse normale ;
2. des précurseurs lymphoïdes des lignéesB ou T anormaux, bloqués à différents stades de maturation.

Classifications

• La classification FAB [22] définit trois sous-groupes selon la morphologie des blastes :

1. LAL 1 ;
2. LAL 2 ;
3. LAL 3 ou lymphome de Burkitt.

• La classification OMS [23] définit deux classes de LAL selon l’immunophénotypage :

1. leucémie lymphoblastique B/lymphome lymphoblastique B (75 %) ;
2. leucémie lymphoblastique T/lymphome lymphoblastique T (25 %).

Stratégies thérapeutiques [1]

La stratégie est adaptée en fonction de l’âge du patient, de ses antécédents médicaux et des caractéristiques précises de la maladie. Le traitement comporte généralement plusieurs phases au cours desquelles une évaluation régulière de la maladie résiduelle est réalisée.

• Préphase (environ 1 semaine) : corticostéroïdes

• Phase d’induction : cette phase dure environ un mois, elle a pour objectif d’obtenir la rémission complète

• Post-induction : éradiquer les cellules leucémiques résiduelles

1. Consolidation : cycles de chimiothérapies rapprochés et courts qui ont pour objectif de prévenir la rechute
2. Intensification retardée : phase de chimiothérapie lourde similaire à la cure d’induction (3 à 6 mois après le diagnostic)

• Entretien : chimiothérapie à faible dose en continue non aplasiante (durée d’environ 2 ans)

• Prophylaxie neuro-méningée : injections intrathécales de corticostéroïdes et de chimiothérapie ± irradiation encéphalique. Cela permet de prévenir ou de traiter un passage des lymphoblastes dans le liquide céphalorachidien.

Une indication d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques sera discutée en fonction du seuil de la maladie résiduelle après induction ou après consolidation.